(síntesis de los trabajos realizados por Lori Heise)

CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA DE GENERO PARA LA SALUD

En años recientes, ha aparecido un volumen creciente de investigaciones sobre las consecuencias de la violencia contra la mujer, sobre la salud física y mental y la carga que ello impone en los sistemas de atención de la salud. 

Si bien gran parte de esta investigación proviene del mundo industrializado, los médicos clínicos y activistas de los países en desarrollo confirman que la literatura de los Estados Unidos coincide con sus experiencias con mujeres golpeadas y sobrevivientes de agresión y abuso sexual.

Cuando se considera esta literatura en conjunto con las estimaciones de la prevalecía de la violencia de género en diferentes lugares del mundo, la magnitud de la carga de salud vinculada con la violencia comienza a aparecer con claridad. 

Quizá la mejor estimación de esta carga proviene de un trabajo realizado par el Banco Mundial para su anuario titulado "Informe sobre el Desarrollo Mundial", que en 1993 se centro alrededor de la salud.

Efectos del abuso por parte de una pareja intima sobre la salud

El abuso a la mujer por parte de una pareja masculina tiene consecuencias sobre la salud física y la salud mental. Las consecuencias físicas incluyen lesiones y múltiples dolencias somáticas menos definidas. En los Estados Unidos, entre 22 y 35% de las mujeres que se presentan en los servicios de emergencia urbanos exhiben síntomas relacionados con el abuso continuo (Council of Scientific Affairs, American Medical Association 1992). 

Una encuesta representativa de mujeres de Texas halló que 24% de las mujeres que alguna vez habían sido abusadas solicitaban tratamiento medico debido al abuso (Teske y Parker 1983).

Para muchas mujeres sin embargo los efectos psicológjcos del abuso son mas debilitantes que los efectos físicos. Miedo,  ansiedad, fatiga, desordenes de estrés postraumático y desordenes del sueño y la alimentación constituyen reacciones comunes a largo plazo ante la violencia. 

Las mujeres abusadas pueden tornarse dependientes y sugestionables y encontrar dificultades para tomar decisiones por sí mismas. La relación con el abusador agrava las consecuencias psicológicas que las mujeres sufren por el abuso. Los vínculos legales, financieros y afectivos que las victimas de la violencia conyugal tienen a menudo con el abusador, acentúan sus sentimientos de vulnerabilidad, perdida, engaño y desesperanza. Las mujeres abusadas frecuentemente se aíslan y se recluyen tratando de esconder la evidencia del abuso.

La relación entre el maltrato y la disfunción psicológica tiene importantes implicaciones con respecto a la mortalidad femenina,  debido al aumento de suicidios por esta causa. Luego de revisar la evidencias de los Estados Unidas, Stark y Flitcraft llegaron a la conclusión de que el abuso puede ser el precipitante mas importante identificado hasta ahora y relacionado con los intentos de suicidio femeninos (1991). 

Una cuarta parte de los intentos de suicidio de parte de mujeres estadounidenses y la mitad de los intentos de parte de mujeres afro norteamericanas- están precedidos por abuso (Stark 1984).

Efectos de la violencia y la agresión sexual sobre la salud

Las agresiones sexuales pueden provocar lesiones físicas y  un serio trauma emocional. Un estudio sobre violación en áreas urbanas y rurales de Bangladesh indica que 84% de las victimas sufrieron lesiones serias o perdida del conocimiento, enfermedad mental o muerte luego de ser violadas (Shamim 1985). 

Las sobrevivientes de violación exhiben una variedad de síntomas inducidos por el trauma -pesadillas, depresión, falta de concentración, desórdenes del sueño y la alimentación y sentimientos de ira, humillación y auto acusación-.

Además, 50 a 60% de las victimas experimentan severos problemas sexuales, incluyendo miedo al sexo, problemas de excitación sexual y un funcionamiento sexual disminuido (Burnam et al. 1988; Becker et a!. 1986; Becker et al. 1982).

Los estudios que dan seguimiento a las victimas a través del tiempo muestran que las consecuencias traumáticas de la violación pueden persistir durante muchos años. 

Un estudio de validación de la Prueba del Síntoma después de la Violación (Rape Aftermath Symptom Test-RAST), demostró que el instrumento podía distinguir los síntomas de las victimas de violación de los que no la habrán sufrido en intervalos de hasta tres años después de la violación (Kilpatrick 1988).

De acuerdo con estudios realizados en los Estados Unidos,  una de cada cuatro mujeres que han sido violadas presentan síntomas disfuncionales después de entre cuatro y seis años del asalto (Hanson 1990; Burgess y Holmstrom 1979). 

En otra muestra,  60% de las victimas de agresión sexual informaron sobre disfunción sexual tres años después de la agresión (Becker et al. 1986). Incluso después de muchos años, las mujeres que han sido sexualmente asaltadas son significativamente mas propensas a ser calificadas dentro de 10 diagnósticos psiquiátricos diferentes, incluyendo depresión profunda, abuso de alcohol, desorden de estrés post traumático, abuso de drogas, desórdenes obsesivo-compulsivos, ansiedad generalizada, desórdenes en la alimentación, desorden de personalidad múltiple y síndrome de personalidad fronteriza. 

La tasa de riesgo relativo para estos diagnósticos en sobrevivientes de violación y agresión sexual, es aproximadamente dos veces mayor (Koss 1990).

Efectos del abuso sexual infantil y adolescente sobre la salud

La investigación en los Estados Unidos ha mostrado que alrededor de la quinta parte de las victimas del abuso sexual infantil exhibe serios efectos psicológicos de largo plazo (Browne y Finkelhor 1093). Pueden incluir respuestas disociadas y otros indicadores de desorden postraumático, como excitación sexual crónica, pesadillas, escenas retrospectivas e insensibilidad emocional. 

Burnam y otros (1988), utilizando técnicas multivariadas, demostraron que las mujeres incluidas en la encuesta de la Zona de Capacitación Epidemiológica de Los Ángeles (Los Ángeles Epidemiological Catchment Area) que habían sido abusadas sexualmente en su infancia, eran mas propensas hasta en el doble que sus pares no abusadas (58,6% contra 24,0% ) a presentar al menos un diagnóstico psiquiátrico en sus vidas. (La encuesta forma parte de un proyecto de investigación sobre salud mental que se esta desarrollando actualmente, patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud Mental de los Estados Unidos). 

Las victimas que eran abusadas por un padre o un padrastro, cuyos asaltos involucraron contacto genital y cuyo acoso implica el uso de la fuerza, parecen estar altamente expuestas a efectos de largo plazo I (Browne y Finkelhor 1986).

Efectos de la mutilación genital sobre la salud

Las complicaciones medicas de la mutilación genital pueden ser graves, especialmente en mujeres infibuladas. Un estudio de Sierra León halló que 83% de todas las mujeres circuncisas requirieron atención médica en algún momento por problemas relativos al procedimiento (Hosken 1988). 

Los riesgos inmediatos de la clitorimectomía y la infibulación son similares: hemorragia de la arteria clitoridea, infección, retención urinaria y tetanos o envenenamiento de la sangre por el uso de instrumentos cortantes no esterilizados y, a menudo, primitivos (cuchilla, hoja de afeitar, trozo de vidrio roto). Además, el dolor causado por la operación realizada con frecuencia sin anestesia, puede provocar un shock en las Niñas Pequeñas.

En el largo plazo, las mujeres que son infibuladas generalmente sufren consecuencias físicas mas severas que las mujeres excisas: como la infibulación implica incisión y suturas mas extensas, presenta un riesgo significativamente mas alto de hemorragia e infección; además, el cierre parcial de los orificios vaginal y uretral conduce a mas problemas relacionados con la retención de orina y sangre menstrual como por ejemplo, infecciones crónicas del tracto urinario, cálculos en la uretra o en la vejiga, dolores constantes de espalda y dolores menstruales, irregularidad del ciclo menstrual e infecciones en el tracto reproductivo. 

En algunos casos dichas infecciones pueden llevar a la esterilidad, una consecuencia devastadora para las mujeres cuyo valor se define, en gran medida, en términos de su capacidad para engendrar hijos.

IMPLICACIONES DE LA VIOLENCIA DE GENERO PARA LA SALUD Y EL DESARROLLO

La violencia de genero tiene importantes implicaciones para el desarrollo socioeconómico y para las iniciativas fundamentales que ya tienen alta prioridad en la agenda internacional de salud.

Sin embargo, son pocas las organizaciones rectoras de desarrollo que han enfocado la violencia, incluso entre las que se consagran a los temas de salud. La Organización Mundial de la Salud y un puñado de ONGs han apoyado esfuerzos tendientes a eliminar la mutilación genital y abusos tales como la golpiza, pero la violación y el incesto han sido mayormente ignorados: el Programa Mujer, Salud y Desarrollo de la Oiganización Panamericana de la Salud (PWD/OPS) y la ONG Match International, constituyen notables excepciones.

Efectos sobre la salud materna

El embarazo debería ser un etapa durante la cual la salud y el bienestar de las mujeres fueran especialmente respetados. Sin embargo, las encuestas sugieren que las embarazadas son el blanco preferido para el abuso. Los resultados de un amplio estudio sobre golpizas durante el embarazo, entre mujeres de bajos ingresos en Baltimore y Houston, indicaron que una de cada seis mujeres embarazadas era golpeada durante el embarazo (McFarlane et al. 1992). 

El estudio, publicado en el Journal of the American Medical Association, realiza el seguimiento de 691 mujeres blancas, afronorteamericanas e hispanas durante tres años, mostró que  sesenta por ciento de las mujeres abusadas informó sobre dos o mas episodios de violencia y eran tres veces mas propensas que las mujeres abusadas al iniciar el control prenatal en el tercer trimestre del embarazo. Otros estudios indican que, en comparación con las mujeres que no son golpeadas, las mujeres embarazadas golpeadas presentan un riego dos veces mayor de aborto espontáneo y cuatro veces mayor de tener un bebe de bajo peso al nacer (Stark et al. 1981; Bullock y McFarlane 1989). El bajo peso al nacer es un poderoso predictor de las probabilidades de supervivencia del niño en el primer año de vida.

Efectos sobre la planificación familiar

Muchas mujeres limitan el uso de la anticoncepción por miedo a las represalias masculinas (Dixon-Mueller 1992). Los hombres en muchas culturas rechazan los métodos de regulación de la fecundidad porque piensan que es la señal de la intención de la mujer de ser infiel, basados sobre la lógica de que la protección contra el embarazo permite a la mujer ser promiscua. Además, allí donde ser padre es un signo de virilidad, el pedido de la mujer para regular su fecundidad puede incluso ser interpretado como una afrenta a la masculinidad de su compañero. 

Si bien la aprobación masculina no siempre es el factor decisivo, los estudios de países tan diferentes como Bangladesh, México y Sudafrica, han indicado que la aceptación del compañero es la variable individual de mayor fuerza del uso de métodos anticonceptivos por parte de las mujeres. Cuando el compañero no esta de acuerdo, la mujer renuncia a la anticoncepción o recurre a los métodos de planificación familiar que pueda usar sin que el hombre lo sepa.

Efectos sobre la prevención de las ETS y el SIDA

No resulta sorprendente que la violencia masculina pueda obstruir la habilidad de las mujeres para protegerse a sí mismas del VIH y otras enfermedades sexual mente transmitidas (ETS). La violencia puede aumentar el riesgo de contagio para las mujeres a través del sexo no consensual o a limitar su voluntad o su capacidad de lograr que su compañero use un preservativo. 

En muchas culturas, sugerir el uso del preservativo es aun mas peligroso que plantear la planificación familiar en términos generales, porque los preservativos están ampliamente asociados con la promiscuidad, la prostitución y la enfermedad. 

El que la mujer mencione el uso del condón puede percibirse como una insinuación de su infidelidad o como un cuestionamiento implícito al derecho del hombre a tener relaciones sexuales fuera de la pareja. En cualquier caso, puede provocar una respuesta violenta (Worth 1989).

Efectos sobre los niños

Los niños que presencian el abuso de la esposa corren el riesgo de ser agredidos ellos mismos y de desarrollar problemas de adaptación durante la niñez y la adolescencia. 

En un estudio sobre mujeres golpeadas, presentado ante el Instituto de Medicina Legal de Bogota, Colombia, 74% de quines tenían hijos dijeron que ellos estaban presentes durante el ataque. En 49% de los casos, los niños también habían sido lesionados (Berenguer 1988). 

De 80 mujeres que se presentaron ante el Médico Forense de San José, Costa Rica, 40% dijo que sus hijos también habían sido golpeados por sus compañeros (Ugalde 1988). Asimismo, en una encuesta representativa de mujeres de Texas, 33% de las abusadas a lo largo de su vida, tenían hijos que fueron abusados por la misma persona (Teske y Parker 1983).

Quizás la lesión física provocada par la violencia doméstica no sea tan significativa como lo es la consecuencia que ella tiene sobre el sentimiento de seguridad y el desarrollo de la personalidad de los niños.

Dos estudios recientes muestran que los niños que presencian la violencia, experimentan muchos de los mismos problemas emocionales y conductuales que experimentan los niños abusados, incluyendo depresión, agresión, desobediencia, pesadillas, bajo rendimiento escoIar y problemas somáticos de salud (Davis y Carlson 1987; Jaffe et al. 1986).

Del mismo modo, la evidencia de Canadá y los Estados Unidos sugiere que los niños que presencian o experimentan violencia están mas propensos a ser abusivos en la edad adulta (Stordeur y Stille 1989).

Sin embargo, la violencia puede afectar la supervivencia infantil de una forma mas sutil. Se sabe con certeza que la educación femenina esta significativa e independiememente relacionada con la supervivencia infantil (Blumberg 1989). Lo que aun no esta claro es como afecta la educación a la salud infantil. 

La evidencia es cada vez mas abundante en el sentido de que la educación formal no funciona impartiendo nuevos conocimientos o destreza relacionadas con la salud, sino erosionando el fatalismo, mejorando la confianza de la mujer en si misma y modificando el equilibrio de poder dentro de la familia (Lindenbaurn, Chakraborty y Elfas 1985; Levine et aI. 1987; Caldwell 1979). 

En palabras de Peter Adarnson (1988), "La educación erosiona la resignación y la sustituye por un grado de confianza, una conciencia de elección, la certeza de que se puede tomar decisiones, cambiar circunstancias y mejorar la vida" .

Realizando investigación Griffiths ( 1988) ha identificado algunos de los mecanismos a través de los cuales la confianza y la autoestima maternas afectan la salud del hijo. Su investigación en Camerún, India e Indonesia, ha demostrado que las madres con mayor autoestima cumplen un papel mas seguro en la alimentación de sus hijos, introducen alimentación de destete en el momento apropiado, reaccionan con mas rapidez cuando el hijo esta enfermo e insisten en la alimentación aun cuando el niño se niega a corner.