La expresión “trastornos de conducta” agrupa una gran variedad de manifestaciones sintomáticas que alteran de manera importante el desempeño social, escolar y familiar del niño; para considerarlas como tales deben tener tres características:

-Interferir de manera importante con la adquisición de normas y pautas sociales y reaccionar en contra de ellas.

-No corresponder a reacciones comportamentales en el marco de otra entidad patológica específica ( depresión, psicosis infantil, trastornos de ansiedad, etc.)

-Manifestarse según la edad cognoscitiva y social del niño.

El interés por el estudio de los problemas de conducta en la infancia se remonta al siglo XIX. Tanto la medicina como la psicopedagogía se interesaron por este problema tan acuciante, sobre todo, en las clases sociales desfavorecidas. Como hemos descrito en algunos de los temas relacionados con la hiperactividad, inicialmente, tanto ésta como los problemas de conducta, se englobaron bajo el epígrafe de Niños Inestables (Bourneville), posteriormente STILL (1902) los relacionó con defecto en el control moral de causas cerebrales y HEUYER en 1914 en su libro "Niños anormales y delincuentes juveniles" atribuye la conducta disocial a causas fundamentalmente psicosociales. Hay que esperar hasta la mitad del siglo XX para que comience a delimitar, desde un punto de vista clínico, el concepto de personalidad sociopática que también se aplicó a la infancia. Se trata de niños con un temperamento marcado por las rabietas no controlables, la agresividad hacia los compañeros y figuras parentales, los robos, las mentiras, las provocaciones y la crueldad. Posteriormente este trastorno de la "personalidad" se denominó Trastorno de Conducta.

Los trastornos de conducta se manifiestan, normalmente, en etapas muy tempranas del desarrollo y resultan especialmente disruptivos para la convivencia familiar. Suelen ser niños con rabietas frecuentes e incontrolables, conductas explosivas con agresividad que los padres no pueden controlar. Otras veces, el problema se detecta con el inicio de la guardería o en la etapa preescolar: en este contexto son frecuentes las peleas con los compañeros y el no cumplimiento de las normas de clase. Son frecuentes las quejas de los profesores. Más adelante, lo habitual son las conductas de desobediencia, tanto en casa como la escuela, los hurtos, la falsificación de las notas, las ausencias a la escuela y los enfrenamientos con los compañeros, así como la crueldad.

Una etapa especialmente difícil y con consecuencias, a veces desastrosas, es la adolescencia. Suelen presentar un repertorio de conductas bastante impremeditadas, con frecuentes agresiones físicas, mentiras, robos, consumo de drogas. Amenazas y fugas del hogar. Suelen ser manipuladores e insensibles a las consecuencias y consejos. Consideran a las personas que cumplen las normas como hipócritas. La incursiones sexuales son muy precoces y e alto riesgo para el embarazo en las chicas. En los adolescentes no es infrecuente que se produzcan agresiones sexuales. Son adolescentes fríos, sin compasión ni piedad y parecen no entender el sufrimiento de los demás.

Los padres se siente incapaces de modificar la conductas de sus hijos y, cuando llegan a la consultan, ya lo han intentado todo, incluso la humillación. Sin embargo, y a pesar de lo habitual de los fracasos terapéuticos, cabe la satisfacción de ver como algunos salen de este torbellino emocional y conductual, algo que suele llenar de inmensa satisfacción al terapeuta y al propio paciente y su familia. Creo que no existe una patología en donde el terapeuta sienta tanta satisfacción como cuando "sale bien un caso" de trastornos de conducta, sobre todo en la adolescencia. En la TABLA - I se recogen los criterios diagnósticos del DSM-IV.

TABLA - I: Criterios diagnósticos del DSM-IV

Sin embargo, es importante considerar el Diagnóstico Diferencial con otros trastornos paidopsiquiátricos que en un momento dado pueden dar lugar a disconductas próximas a los Trastornos de Conducta. Es un error de graves consecuencias, ya que el tratamiento difiere radicalmente. Estos son:

1. Depresión.

2. Ansiedad.

3. Reacciones adaptativas.

4. Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad.

5. Psicosis.

6. Trastorno bipolar.

7. Déficits neurocognitivos: retraso mental y trastornos específicos del desarrollo.

8. La epilepsia pude en algunos casos dar lugar a problemas de conducta.

También hay que considerar la posible asociación de los anteriores trastornos con el Trastorno de Conducta. Por ejemplo: en el retraso mental pueden aparecer problemas de conducta en un 15-20%, síntomas depresivos en el 20%. Para algunos autores, la asociación del Trastorno de Conducta con la Hiperactividad sería del 50%, afirmación que no compartimos. Quizás la situación más dramática que como clínico he vivido es la confusión entre problemas de conducta y el trastorno bipolar, sobre todo en adolescentes.

Es muy importante la actitud del médico durante la primera consulta. No estamos para juzgar sino para intentar ayudar. El niño o el adolescente debe sacar la impresión de que no somos, en modo alguno, ni una prolongación de los padres ni jueces. Dependerá de esta primera entrevista para que podamos conseguir un vínculo positivo. En los casos de problemas de conducta hay que entrevistar por separado a padres y paciente. Debemos estar bien entrenados para este tipo de problemas, nuestra actitud, aunque neutra, debe ser al mismo tiempo comprensiva y firme. El terapeuta debe infundir seguridad en todo momento.

La Asociación Americana de Psiquiatría del Niño y del Adolescente recomienda la recogida de información sobre:

• Anamnesis:

• Edad de comienzo.

• Síntomas más importantes.

• Evolución de los mismos.

• Circunstancias en los que se presenta

• Interferencia en la vida personal, familiar y escolar.

• Acontecimientos vitales.

• Antecedentes personales:

• Embarazo.

• Parto.

• Desarrollo neuro- psicológico (psicomotor, lenguaje...).

• Enfermedades.

• Indagar sobre accidentes y maltrato.

• Hospitalizaciones y separaciones.

• Escolarización.

• Antecedentes familiares:

• Variables sociodemográficas (edad, profesión...).

• Interacción familiar.

• Pautas educativas.

• Toxicomanías - alcoholismo.

• Conductas disociales y delictivas.

• Trastornos psicóticos

• Otros antecedentes psiquiátricos.

• Exploración somática.

• Exploración neurológica:

• Signos neurológicos menores.

• Alteraciones EEG.

• Epilepsia.

• Exploración neuropsicológica:

• Coeficiente Intelectual.

• Lenguaje

• Lectura.

• Cálculo.

• Otros aspectos neurocognitivos (Ej. lateralidad).

• Exploración psicopatológica general:

• Circunstancias en las que se presentan las disconductas.

• Qué sentido tienen para el paciente.

• A qué las atribuye.

• Consecuencias.

• Nivel de autocrítica y de culpabilidad.

• Síntomas asociados (ansiedad, depresión, manía...).

• Indagar sobre ideas de suicidio, y la posibilidad de síntomas psicóticos.

Se habla que detrás de comportamientos violentos del tipo que aquí tratamos, existen variables individuales, familiares y sociales.

• Variables individuales:

1. Genéticos:

Se cree que existe una cierta vulnerabilidad. Sabemos que en los gemelos monocigóticos la concordancia es del 70 % y entre los heterocigóticos del 30 %. Sin embargo, también sabemos que, si bien en los hijos adoptados con padres biológicos disociales la presentación de conductas violentas son más frecuentes, cuando los padres adoptivos son disociales, aunque no los padres biológicos, también los trastornos de conducta son más frecuentes. Por tanto, vulnerabilidad pero mediada fundamentalmente por el ambiente.

2. Neuroquímicos:

Existen una serie de neurotransmisores que intervienen en el control de las conductas agresivas: la serotonina, dopamina, noradrenalina y el GABA. Se ha demostrado en experimentación animal que niveles bajos de serotonina inducen agresividad. Igualmente darían lugar a conductas agresivas la hiperfunción noradrenérgica y dopamínica y la hipofunción gabaérgica. Hay que tener en cuenta que la relación entre la función de distintos neurotransmisores y la conducta agresiva no es tan lineal como pudiera desprenderse de lo dicho anteriormente. La prueba está en que no todos los sujetos con las disfunciones neuroquímicas comentadas van a presentar conductas agresivas. Con la investigación en este campo se abren nuevas expectativas para el tratamiento farmacológico.

3. Endocrinos:

El rol de las hormonas como moduladoras de la conducta es conocido desde hace bastante tiempo. Igualmente, es conocida la función reguladora sobre la agresividad de los andrógenos y cómo estos actúan desde la gestación. Pero no solo la regulación va en el sentido de hormonas -conducta, sino que el ambiente, al desencadenar determinadas conductas, también regula la secreción hormonal. Este círculo de interacción que recogido en la FIGURA -1.

FIGURA - 1:Hormonas - conducta - ambiente.

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Sabemos que las ratas embarazadas expuestas a un estrés crónico segregan testosterona siendo las crías más agresivas. También que los niveles de testosterona en los monos varía en función del rol social. La experiencias de derrota - fracaso -sumisión disminuyen los niveles de testosterona e incrementan la secreción de corticoesteroides. Sin embargo, en humanos las investigaciones realizadas hasta el momento no son tan concluyentes como en animales. El la FIGURA - 2 se describen gráficamente estos mecanismos.

FIGURA - 2: Rol de los andrógenos en la agresividad.

• Variables familiares y sociales.

Se ha demostrado que uno de los factores de riesgo más importantes para la presentación de los trastornos de conducta es cuando confluyen un niño con retraso neurocognitivo con conductas disruptivas y familias con un estrés alto. En esta situación no es difícil el maltrato y las conductas agresivas por parte de los padres, dando lugar a un modelo de aprendizaje coercitivo y basado en la agresividad. Es la denominada Escalada Coercitiva. Igualmente se detectan familias en donde la agresividad predomina en las relaciones de sus miembros, frecuentemente, con deprivación emocional.

Por tanto, la violencia intrafamiliar, el aislamiento social, la pobreza, la incultura y el desarraigo familiar, son variables que están detrás de bastantes problemas de conducta. A pesar de ello, no siempre nos encontramos con situaciones de riesgo tan evidentes.

Los casos menos graves suelen mejorar a lo largo del tiempo. Los más graves siguen un curso crónico que "hipoteca" la vida social y laboral del paciente. En estos casos, lo que comienza tempranamente siendo un temperamento difícil con problemas en el ámbito escolar y familiar llega a la adolescencia con consumo de alcohol y otras drogas, actos delictivos, incursiones sexuales con, a veces, promiscuidad y falta de compromiso escolar y laboral.

Existen una serie de factores de mal pronóstico a tenerlos en cuenta en la intervención terapéutica: El comienzo temprano, la gravedad y frecuencia de las disconductas, medio familiar desorganizado y/o violento y la existencia de comorbilidad.

El tratamiento es multimodal. Comprende la prescripción farmacológica. Últimamente han aparecido sustancias como el topiramato y otros que parecen dar resultados ligeramente positivos. Otra intervención necesaria es la Conductual: si bien ha tenido mucho predicamento, sobretodo, en EEUU en el ámbito ambulatorio, si no va acompañada de la motivación al cambio por parte del paciente, no proporciona resultados positivos, al menos, en la adolescencia. La Intervención Familiar la consideramos importantísima y, tal vez, la que mejores resultados proporciona.

Por supuesto, si el niño presenta algún otro problema asociado (hiperactividad, trastornos específicos, depresión...) hay que tratarlos prioritariamente.

Si requiere Asesoria Psicologica estamos a sus ordenes previa cita Tels(01833)2192797 y 2126060 Torre Medica Tampico.

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